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大阪府寝屋川市池田北町20-3
TEL072-826-0119
FAX072-826-9991
休業日（日曜・祝日）

お手数ですが、現在お持ちの車についてわかる範囲で結構ですのでできるだけ詳しくご入力ください。
※印は必ずご記入下さいますようお願いいたします。

■ 車両情報項目 ■

メーカー※
車名※
年式※
型式		（車検証の上から2行目のまん中ぐらいに記載があります）
グレード※
色
走行距離		km
シフト
排気量		cc（例2500cc）
メーカーオプションナビ、サンルーフ有無等
その他

■ お客様の情報項目 ■

お名前※
ふりがな
郵便番号		- （半角数字）例：[123]‐[4567]
都道府県名※
市町村名※		（全角）例：[大阪市中央区]
番地※		（全角）例：[３丁目３番地３]
メールアドレス※		（半角英数字）
TEL※		- -

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